CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúcĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: - Ban Giám hiệu Trường............................................................
- Phòng Công tác Học sinh- Sinh viên/Đào tạo
- Ban Chủ nhiệm Khoa ......................................................... ...
Em tên:...........................................................................................................................................
Ngày sinh: .....................................................................................................................................
Nguyên quán: ................................................................................................................................
Hiện là sinh viên lớp:................................................. Ngành: .....................................................
Khóa: ........................................................................ MSSV:.......................................................
Hệ đào tạo: ................................................................
Nay em làm đơn này kính xin Ban Giám hiệu nhà trường, quý Phòng và quý Khoa cho phép em bảo lưu kết quả học tập học kì.............................................. từ tháng..... năm........ đến tháng....... năm........
Lí do: ............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Em xin cam đoan sẽ làm đủ các hồ sơ thủ tục theo quy định của Nhà trường và sẽ cố gắng theo kịp chương trình học khi hết thời gian bảo lưu.
Kính xin quý Nhà trường xem xét và giải quyết.
Xin chân thành cảm ơn.
.................., ngày .... tháng .... năm 20....
Xác nhận của Khoa Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận Phòng Đào tạo Phụ huynh/Người bảo trợ
(Ký và ghi rõ họ tên)
